用好医保基金 减弱就医职守（东谈主民眼·深刻医保支付面貌改造）2024欧洲杯(中国区)官网-登录入口

前后两次，在归并家病院，作念归并种手术，总用度收支10万余元。这是湖南湘潭市民肖晓芳的亲自履历。

7年前，肖晓芳在湘潭市中心病院作念颅内动脉瘤栓塞手术，入院总用度28.7万元，自付部分近7万元。本年9月，肖晓芳完成第二次手术，手术难度与上一次基本绝顶，但总用度不到18.3万元，自付部分仅2.18万元。

用度降在哪？

“除药品与耗材价钱大幅质问外，医疗就业总体用度也着落了1万多元，这如故在手术费、顾问费等医疗就业单价晋升的情况下已毕的。”对照两次用度清单，湘潭市医疗保障局四级调研员章奋强分析，医保支付面貌改造推崇了指点作用，医疗机构主动甘休资本，促使诊疗步履愈加表率。

医保支付是保障全球取得优质医药就业、提高基金使用效率的关键机制。中共中央、国务院2020年2月印发的《对于深刻医疗保障轨制改造的观念》条款，“施行以按病种付费为主的多元复合式医保支付面貌，推行按疾病会诊相关分组付费”。党的二十届三中全会《决定》建议，“深刻医保支付面貌改造”。

2019年起，我国先后运行按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费为主的医保支付面貌改造试点，篡改了昔时医保基金主要按花式向医疗机构付费的面貌。到2023年底，宇宙九成以上医保统筹地区仍是开展按病组或病种分值付费。本年7月，国度医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组决策，改造向纵深鞭策。

医保支付面貌改造给患者和医疗机构带来哪些变化？近日，记者走进湖南湘潭、福建厦门、湖北武汉等改造试点城市探听。

面貌之变

科学分组，澄澈范例，将“为诊疗过程付费”变成“为诊疗结果付费”

主动肯求试点医保支付面貌改造，与湘潭的经济社会发展玉石俱摧。

湘潭是座老工业城市，参保在任员工东谈主数与退休员工东谈主数比例为1.4∶1。2016年至2019年，全市员工医保统筹基金收入增长8.9%，支拨增长则高达54%。

入院率高、医疗用度增长快、医保基金支付压力大。章奋强先容，以2020年为例，湘潭员工医保参保东谈主员入院率为29.3%，为湖南省最高，入院医保基金支拨总数突出甘休场所约2亿元。

在厦门，医保基金相同靠近快速增长的支付压力。“改造前一年，全市医疗用度增幅高达19.82%。”厦门市医疗保障局局长花育明说。

2019年，国度医疗保障局在武汉、湘潭等30个城市运行按病组付费试点；次年，在厦门等71个城市运行按病种分值付费试点。2021年，试点城市均参加本色付费阶段。

与传统医保支付面貌比较，按病组和病种分值付费有何不同？

我国传统的医保支付面貌是按花式付费，即诊疗过程顶用到的药品、医疗就业花式、医用耗材等，用若干结算若干，患者和医保基金笔据本色用度分别承担各自需要支付的部分。虽肤浅方便，但易孳生“大处方”“大查验”等过度医疗步履，形成医疗资源花费。

“袭取按病组或病种分值付费，则是按病组或病种的永诀，来诞生医保支付范例。”厦门市医疗保障中心副主任王菁菁先容，范例澄澈后，由医保部门打包支付给医疗机构，将“为诊疗过程付费”变成“为诊疗结果付费”。

举例，别称患者因急性阑尾炎（无合并症或并发症）入院，需进行阑尾切除手术。若袭取传统支付模式，需对药品、耗材、手术费、顾问费等诊疗过程中的花式用度重迭打算。若袭取按病组或病种分值付费，则笔据当田主要医疗机构3年来急性阑尾炎（无合并症或并发症）病例中，同类切除阑尾手术的用度数据，通过一定算法得出医保支付范例。

“按病组和病种分值付费，主要区别在于分组面貌。”章奋强评释注解，前者笔据临床过程相似、资源耗尽附近的原则，将病例分入若干疾病会诊相关组；后者分组更细，按“主要会诊+主要操作”的章程将病例聚类成组，即一会诊、一操作、一病种。

相同以急性阑尾炎（无合并症或并发症）为例，按病种分值付费面貌，如袭取腹腔镜下阑尾切除术，则“急性阑尾炎+腹腔镜下阑尾切除术”单独成组；按病组付费面貌，因资源耗尽附近，腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除术同归为一组，每个病组的支付范例一致。

“不论按病组如故病种分值付费，每个病组或病种的医保支付范例，均基于其历史数据笃定。”章奋强说，病院本色诊疗用度低于医保支付范例的，结余部分由病院留用；超出医保支付范例的，合理超出部分由病院、医保分管。通过确立激励和控制机制，指点医疗机构合理用药、查验和诊疗，幸免医疗机构“多开医疗就业花式多得收益”。

旅途之变

出动不雅念，质问运营资本，表率诊疗经过

推动医保支付面貌改造，需要梳理医疗历史数据。

改造开头，武汉市医疗保障中心召集全市几家主要医疗机构，建议其梳理近3年的历史数据。梳理结果让武汉市中心病院医保办主任张远超感到颤抖：“病院半数以上的病组，其用度支拨突出全市平均水平，如果按病组付费范例打算，病院每年将损失5000多万元。支拨用度中，药品、耗材占了近一半。”

事实上，在按病组和病种分值付费改造之初，习尚于传统运营发展模式的医疗机构，不少王人遇到过阵痛。拿到病院改造第一年的“账单”，厦门市中病院总司帐师黄文化吃了一惊：“一年亏了1000多万元。”

重新扫视昔时的发展旅途和运营面貌，医疗机构纷繁开启改造，挤掉运营资本“水分”。厦门市中病院确立运营料理中心，专职缜密化料理，优化资本与支拨。

耗材用度占比过高，怎么降？撤离已实施蚁集采购的耗材，黄文化和共事列出了厦门市中病院使用量在前200的耗材名单，重新评估议价——

锻练试剂供应商一度迥殊十家之多。病院通过公开招标，在保证品牌、质地不变的前提下，礼聘一家价钱更低的供应商蚁集采购，一年纯粹3000多万元；

医疗开发爱戴蓝本由各供应商多头谨慎。如今由一家第三方公司长入提供就业，价钱质问的同期，爱戴时期也大大镌汰，每年纯粹开发零部件开支1300多万元。

长入招标采购，减少供应商数目，以采购范围换取议价上风——访佛的议价计谋在湘潭市中心病院相同奏效昭彰。仅本年上半年，病院80多项医用耗材采购价钱下调，最高降幅达60%。

挤“水分”，优化旅途是妙技，出动不雅念是根底。在医保支付面貌改造的推动下，医务责任者的诊疗步履和理念正在篡改。

武汉市中心病院每月评比按病组付费实施效果标杆团队，指点业务科室晋升就业效率、质问就业资本。肿瘤科副主任医师雷章所在团队屡次获评标杆团队。

肿瘤疾病一般以内科诊疗为主，药费和锻练费占比较高。“昔时给患者开查验单，时时勾选‘大全套’，医师省事了，用度上来了。”雷章坦言，按病组付费改造后，查验锻练也得推敲“性价比”，“尽量用最小的资本，提供最有价值的医疗就业。”

加强临床旅途料理、表率诊疗经过，成为不少医疗机构的礼聘。

10月24日，湘潭市中心病院呼吸与危重症医学科收治了别称肺血栓栓塞症患者。科室副主任宋成峰轻点鼠标，怒放临床旅途料理系统，系统自动提醒必选诊疗操作：商酌病史及身段查验；完善相关查验；进行病情初步评估，高危等第一般采选溶栓诊疗，中低危等第一般采选抗凝诊疗……

“临床旅途就像导航舆图，诊疗经过‘照本宣科’，愈加范例化、表率化。”宋成峰说。

挤掉“水分”，医疗用度着落，医保基金使用效率晋升。本年上半年，湘潭市定点医疗机构的次均入院用度为6005元，与2020年同期比明白落逾三成。改造以来，厦门市年均医疗用度增幅降至8.86%。2023年，武汉市63家医疗机构已毕医保基金结余留用，全市次均入院用度比2018年质问12%。

就业之变

探索多元复合支付面貌协同机制，医疗质地保障有劲，就业供给合理适应

支付有范例，病院控资本，会不会导致医疗就业不及？医保支付面貌改造之初，章奋强到医疗机构调研，常能听到这么的担忧。

解疑释惑，先要正确默契按病组和病种分值付费。章奋强向各病院评释注解：新的支付模式下，支付范例是依据历史大数据得出的平均值。按照平均数轨则，在一些病例上的“超支”部分，不错通过另一些病例的“结余”来弥补。

遇到不适用按病组或病种分值付费的情况怎么办？多地探索按病组或病种分值付费为主、多元复合支付面貌协同的纯真机制，“一把钥匙开一把锁”。

本年4月，因细菌、真菌、病毒混杂感染激勉重症肺炎，79岁的患者刘大明住进了湘潭市中心病院，一度病情危重。因同期患有多种基础性疾病，老东谈主入院24天，总破耗突出4万元。若按病组付费章程，该病例入组“肺真菌病，伴合并症或并发症”，医保支付范例不到9600元。

“无须为合理用度的超标缅思。”期骗医师邓滔告诉记者，对使用新药耗新时候、病情复杂、医疗用度高的危重症等特殊病例，王人可按照特例单议机制，由医保基金按要领单独结算。2023年，湘潭市医保基金共为此类病例追加支付1.36亿元。

在厦门，全市各病院2023年累计求教特例单议金额达2.3亿元。

有的患者病情虽不危重，但需要遥远入院诊疗。“以前入院时期长了，病院可能会缅思用度超支。”记者在厦门弘爱康复病院见到陈其雄时，他在这里入院仍是13天了。由于膝重要退行性病变，陈其雄时时得入院理疗。

如何让确需遥远入院的患者住得省心？按病种分值付费除外，对日均用度清爽且需遥远入院的癌症诊疗、功能遏止康复等11个病种，厦门市袭取按床日付费面貌，幸免“长入院”患者被推诿或“被出院”。

“奉公遵法，省心康复。”言语间，又到了教练时期，陈其雄直接走向康复中心。

医疗质地保障有劲、就业供给合理适应，有“疏”也有“堵”。

为确保医保基金安全及医疗就业质地，湘潭创建了按病组付费反诓骗大数据信息系统，集纳包括入院纪录、出院纪录等在内的全市定点医疗机构诊疗过程关键数据，按时开展数据筛查。

归并名患者，当日出院，次日又办理入院，是否属于“剖判入院”？这是湘潭按病组付费反诓骗大数据信息系统初筛的一个疑窦病例。

比对关键数据，湘潭市医疗保障局基金核查中心谨慎东谈主刘勇很快看出问题所在：“两次入院时时代隔短，病院的主要会诊和诊疗王人是腹黑疾病，仅仅会诊称号稍有不同，很可能是剖判入院，需要进一步复核。”

有反向控制，也有正向激励。

昔时主要考评控费数目，如今愈加选藏就业质地——厦门市医疗保障局翻新推出缜密化评价傍观体系，将傍观结果与医保基金支付挂钩，推崇支付赋能作用，饱读动医疗机构提质增效。

“肤浅来说，医疗时候水平越高、效率越高、温柔度越高，影响医保基金分拨的通盘就越高，医疗机构本色可分拨的资金就越多。”王菁菁说。

发展之变

以医保支付面貌改造为牵引，促进医疗、医保、医药协同发展和惩办

“医疗机构如何应酬按病组和病种分值付费支付面貌改造？”连年来，厦门大学附庸第一病院（以下简称“厦大附一院”）医务部主任许中与同业开展交流时，时常探讨这一话题。

“按病组或病种分值付费章程下，患者平均入院天数、病床盘活率，以及反应病例诊疗时候难度的CMI值等筹画，王人是影响病院收入的病笃身分。”在许中看来，按病组和病种分值付费不仅是支付器具，更是料理器具，将推动公立医疗机构高质地发展。

摈弃开展白昼手术，是厦大附一院效能提高病床盘活率的翻新推行。

两膝前交叉韧带先后断裂，患者陈智恒5年内在厦大附一院作念了两次韧带重建手术。第一次入院9天，自付2万多元；第二次在白昼手术中心，从入院到出院，辩别不到24小时。“自付资金少了1万元掌握，省时省钱效果好。”陈智恒说。

2023年，厦大附一院白昼手术量突出1.41万台，全院患者平均入院天数从2016年的7.54天降至现在的6.3天。

医保支付面貌改造是深刻医药卫生体制改造的病笃一环，二者同向而行、同频共振。医疗、医保、医药联动，改造协同效应不停开释。

诞生基础病组，助力分级诊疗落地实施——

一些常见病病情相对肤浅，恰当不才层医疗卫守望构诊治。湘潭市将高血压（不伴严重合并症或并发症）等28种常见病列为基础病组，实行同城同病同价。“不同等第的病院，收治基础病组患者，医保支付范例疏导。大病院很可能支拨较多，小病院则会有盈余。”章奋强说，这将拯救下层机构诊疗积极性，灵验指点资源下千里下层。

2023年7月至2024年6月，湘潭市雨湖区长城乡卫生院次均入院用度着落14%，入院东谈主次增长42%。院长袁友明告诉记者：“卫生院这两年新增了5个专业科室，收治的患者越来越多。”

翻新死别化支付妙技，充分推崇中医药作用，晋升中西医蚁集疗效——

56岁的杨晓月第一次骨折后作念完手术，时隔不久又骨折了。前年9月，她来到湘潭市中医病院骨伤科诊疗。医师通过小夹板固定骨折部位，并指挥其进行康复进修。3个多月后，她的受伤部位逐渐规复。

“一些中医上风昭彰的病种，如果按病组付费，其支付范例只可笔据‘保守诊疗’的诊治面貌笃定，远低于同等疗效的外科手术诊疗。”湘潭市中医病院大伤科主任曹谦先容，以杨晓月的情况为例，如果以按病组付费的支付范例，医保支付不突出3500元；湘潭市通过探索中医上风病种按疗效价值付费，对部分更恰当中西医蚁集诊疗、诊疗旅途澄澈、用度明确的中医上风病种，实行中西医“同病同效同价”，相关中医诊疗参照对应病组中的手术组付费范例，医保支付突出1.13万元。

对恰当按病组付费的按病组付费；对中医上风病种按疗效价值付费；对当地中医特点专业诊疗按花式付费……湘潭市中医病院党委文牍罗文轩说，2023年，病院入院东谈主数较上年增多1000多东谈主次，以中医为主诊疗的出院患者比例、中医制剂使用比例、中医非药物疗法比例均有晋升。

本年7月，国度医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组决策。新决策契合医疗时候跳跃，灵验回复地方诉求，充分吸纳下层建议，愈加恰当临床本色……在湘潭、厦门、武汉三地采访，记者听到不少积极评价。

“尽管支付面貌改造取得了阶段性恶果，但动作一项遥远性、系统性责任，仍需久久为功、捏续鞭策，非常是改造缜密化水平还有待提高，对医药就业供给侧的指点作用还有开释空间。”国度医疗保障局联系谨慎同道在2.0版分组决策新闻发布会上暗示，将出台更有劲的改造步履，促进医疗、医保、医药协同发展和惩办，神勇完成改造场所。

（文中患者均为假名）